郑涛：医闹：中国式医疗纠纷化解中的互动、博弈和异化

文章来源于《社会科学论坛》2016年第6期

医闹：中国式医疗纠纷化解中的互动、博弈和异化

郑涛

（武汉大学 法学院，湖北 武汉 430072）

 

摘 要:我国医疗纠纷数量不断增加，医闹问题日益凸显并亟待解决。南平医闹事件的过程分析表明，医疗事故的认定受医患关系转型的影响；医闹纠纷的化解过程伴随着医闹者的问题化、藉尸抗争、模糊化等行动策略，以及医院、政府等其他主体的权力博弈和治理技术选择。镶嵌在既有社会结构下的医疗维权行为逐渐呈现暴力化和谋利化的异化态势。因此，医闹治理必须实现从随机应对到分类治理，从技术治理到法治治理的路径转变，并通过设置第三方调解组织、完善诉讼程序等措施构建更加有效的医疗纠纷化解机制。

关键词：医闹；博弈；异化；治理转变

 

 

一、问题与进路

医患关系紧张，医疗纠纷增多，具有中国特色的“医闹”事件严重影响正常的医疗秩序，成为亟待解决的社会问题。据统计，2008-2012年，我国医院医疗纠纷发生比例从90%上升至96%；医务人员人身受到暴力伤害的医院比例从47.7%上升至63.7%。[[1]] 2015年8月，《中华人民共和国刑法修正案（九）》表决通过，将“聚众扰乱公共、交通秩序罪”，变更为“聚众扰乱社会秩序罪”，情节认定包括“致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失”。“医闹入刑”凸显我国医闹问题的严重性和治理紧迫性。

“医闹”[①]一词为民众俗称并逐渐被官方所采用，其生动描述了医疗纠纷中患方[②]以某种诉求为目的而发动的非诉讼、对抗性纠纷化解行动。学者徐昕将医闹认定为“暴力性私力救济方式”[[2]]，虽然这种划分忽视了多数医闹行为的非暴力性，却敏锐感知到医闹的越轨性或者说非合法性。学者Ping等认为，人们面对不公平时的行动选择有：退出、忠诚、表达、忽略、投机。[[3]]按照此理论以及法律常识，医疗纠纷中患方的行为选择应该是多样态的：可以选择沉默隐忍，也可以选择诉诸正式或者非正式纠纷化解途径。然而，现实中73.5%的病人及其家属曾在医疗纠纷解决中发生过扰乱医院工作秩序的行为，43.86%甚至发展成打砸医院的暴力行为。[[4]]2012年4月，卫生部、公安部联合发出《关于维护医疗机构秩序的通告》，明确警方将依据《治安管理处罚法》，对医闹、号贩等扰乱医院正常秩序的七种行为予以处罚，乃至追究刑责。在如此打击力度下，医闹乃至暴力伤医事件仍然大量发生。医疗纠纷中患方为何偏向于选择“闹”这样一种行为方式？医闹者的行动策略是什么？普通的维权行为为何日益走向暴力性和谋利化？我国医闹事件该如何治理？这些都是本文关注的重点。

从法治秩序构建的角度思考，医闹是一个重要的法学问题。围绕《中华人民共和国侵权责任法》中医疗责任认定的相关规定，学者运用法解释学方法提出了较多的立法建议和制度改进措施。[③]另外，从司法制度层面探讨医疗纠纷解决方式，尤其是非诉讼纠纷化解方式的研究成果也比较多。[④]总体看，这些研究多局限于各自学科视角之内，将医闹这一复杂社会问题简化为普通医疗纠纷，进而归结为法律技术改进问题，这种研究方法值得商榷。正如埃里克森所言，由于相关研究对促成纠纷解决（合作）的社会条件缺乏眼力，可能造就一个法律更多而秩序更少的世界。[[5]]286突破学科局限，以跨学科视角切入该问题的研究成果大致分为两种进路：社会规制范式和社会冲突范式。

社会规制范式，多将医闹者定性为非理性、不懂法的闹事者，并从法律规制和政策治理入手，提出对医闹者的惩治策略以及医疗体制的改革建议。[⑤]该研究范式认识到了构成医闹事件的复杂社会机制和医闹行为的治理困境，但因其较强的意识形态化和情绪化，将现实中纷繁复杂的医闹形态归结为为一种无理取闹行为，这种片面化、一元化分析思路认为“闹=不好”，其道德化评价常常忽视“闹”这种社会对抗形态可能包含的维权因素，提出的法治治理措施因为没有具体问题具体分析而极易走向对权利的压制。在此种分析范式下，倡导权利至上的法治逻辑却产生了“多数人暴政”的实践悖论。同样的，该视角下对医疗体制改革的建议也是宽泛抽象化的，缺乏现实可操作性。

社会冲突范式，借用西方社会学领域的相关理论成果，尤其是科塞的“社会冲突理论”[⑥]，将医闹定性为医疗纠纷中患方运用“弱者的武器”争取自身权利的一种方式[[6]]。这种“底层视角”[[7]]的分析方法使医闹问题的研究逐渐从意识形态化、情绪化走向冷静、学理性的分析，并赋予社会冲突一种民众斗争政治学意蕴。但医闹作为我国转型时期社会矛盾集中爆发的一种表现形式，其远远未达至社会运动的程度，因为“大多数底层阶级对改变宏大的国家结构和法律缺乏兴趣”[[8]]2；并且，该范式无法解释部分医闹行为的暴力化和谋利化趋势，而这种异化态势却更能体现改革背景下我国医疗纠纷的结构性矛盾和流变过程。再者，社会冲突范式作为一种社会结构的宏大叙事，忽视了“任何具体场域中主体的利益表达行为，都不可能仅仅是对单纯的利益损益和权利意识的回应，而必然是经由这些无法躲避的权力与利益之网过滤的产物”[[9]]。

概言之，上述各种分析框架在分析我国医闹问题时在解释力上都存在着各种缺陷，这与医闹问题的复杂性和流变性有较大关系。可以看到，无论是社会规制范式还是社会冲突范式，其研究面向都是单线的而非多元的，断裂的而非连续的。它们都无法全方位立体化呈现医闹纠纷的生成机制和发展趋势，对医闹行为的定性以及既有治理策略的考察也缺乏反思，使得现有的治理实践呈现出无力、无效的局面。笔者认为，医闹研究必须以事件的过程分析为基础，以事件参与主体的行为选择为着力点。具体来说，为了把握纠纷过程的具体状况，必须把焦点对准纠纷过程中的人 [[10]]5，只有认识到人不是脱离社会结构、社会关系像原子式地进决策和行动，而是嵌人于具体的、当下的社会结构、社会关系中做出符合自己主观目的的行为选择 [[11]]1-33，认识到医闹行为的选择并非完全无理取闹式的社会失序，也非完全底层抗争式的政治主体性觉醒，而是一种包含着行动者的目的性以及策略性考量的情景化选择，才能真正抓住医闹问题的本质，从而对其进行有效治理。故本文将针对“2009年福建省南平医闹事件” [⑦]，运用“过程/事件”[⑧]分析方法，深入了解镶嵌在既有社会结构中的各方参与者在医患纠纷中的行动策略和利益表达机制，进而展现医闹事件在社会关系网络中的流变过程。最后，在对医闹行为进行类型化分析的基础上，反思既有治理路径的问题所在，并有针对性地提出治理途径的转向与具体对策。

需要说明的是，本文之所以选取“南平医闹事件”为文本事件，基于以下考量：首先，南平医闹事件更具典型性和影响力，是2009年医疗行业一个轰动性事件。因为第一次将医闹问题推向普罗大众，所以该事件的具体细节更为大众所熟知，便于笔者集中笔力于所要探讨的问题，从而免于过多叙事打乱文章的逻辑连续性。其次，考虑到媒体对该事件高度关注，不同角度和立场的报道材料较多，使笔者对事件的了解可以前后参照去伪存真，保证事件文本材料的丰富性和完整性。当然，再完备的文本，其叙述事实的客观性也值得商榷，但本文的分析并不在于力求事件细节的客观真实性[⑨]，而是期冀借助事件发展的过程性分析，窥探参与者间“微观权力”[⑩]互动和博弈的逻辑。

 

二、作为医闹诱因的“医疗事故”的生成机制

如同大多数医闹的产生，南平医闹事件的诱因是，杨俊斌的家人认为福建省南平市第一人民医院的医生在诊疗活动中不负责任，导致患者死亡这一严重“医疗事故”的出现。作为医闹诱因的“医疗事故”是分析医闹事件的起点，也是切开医闹纠纷的一个着力点。众所周知，2002年国务院颁行的《医疗事故处理条例》[11]对“医疗事故”有明确的界定，其构成的主体要件是“医疗机构及其工作人员”，时空要件是“在诊疗活动中”，过错要件是“过失违法及违规”，结果要件是“造成一定后果”。只有完全符合上述所有要件才能定性为医疗事故。可见，医疗事故的认定是一个法律行为，其涉及专业化的医疗鉴定程序。然而吊诡的是，在南平医闹事件中，或者说在绝大多数医患纠纷中，“医疗事故”并非专业化的鉴定意见，而是患方的“内心确信”。正如南平事件中死者弟弟对记者说的，“我哥好好的一个人，走着进去的，怎么就死了？！”这种怀疑，结合对诊疗过程中瑕疵行为的夸大和联想，患方主观构建起医院及医生的医疗责任。在此认知逻辑中，患方故意规避医疗过错认定中必要的医疗鉴定程序，直接将医疗侵权责任中的“过错责任”替换为“结果责任”。同时，患方还会在话语表达中运用道德化和情感化方式合法化自己的因果逻辑。例如，患方经常以“黑心医生”、“他们要是抢救及时，病人绝不会没了”和“医院和鉴定机构都是穿一条裤子的”这样的话语合理化自己的判断和行为选择。

现实中4.6%的卫生行政管理人员和5%的医疗机构医政管理人员认为医疗事故鉴定不是解决医疗纠纷的必经程序[[12]]13。可见，我国医疗纠纷的化解，从事故认定这一初始环节就背离法律程序轨道而走向非规范化、情景化，纠纷双方关系的极端对立和因果认知的偏差交织同构，产生出“医疗事故”，并推动简单医疗纠纷向复杂医闹事件的转变。所有这些错位、背离的产生需要从医疗时空结构的转变和由此而生的医患关系的扭曲来进一步认识：

第一，过高医疗预期下患方所秉持的“是病皆有药，无鬼不死人”的错误医疗风险观念。我国社会一直寄予医生“救死扶伤”、“妙手回春”等极高的能力预期，普通民众更是抱持“有病必愈”的观念建立起其对医生的期待和敬畏。当代生物医学的迅猛发展和医疗实践的辉煌成就，加重了人们对医学的“迷信”，加上消费主义生态下医疗广告的极端夸饰，使得医疗能力有限性被有意掩盖和忽视。所有这一切都无形中造成了“医学万能”的假象，并被缺乏科学精神的普通民众固执坚守。然而，作为科学分支的医学受自身技术及理论有限性的制约，以及社会赋予医学义务和权力的局限，决定了医学对于健康的责任有限性。[[13]]现代医疗伦理要求医院不能拒绝救治病人，这就造成了医疗风险规避与医院作为义务之间存在较大张力。所以，患者在诊疗过程中一旦出现不可预期的后果，其家属不仅在情感上无法接受，也会在内心对诊疗行为的合理性产生疑惑。调查显示，医闹纠纷多发于医院的手术科室、呼吸内科和心内科等科室就是最好的佐证。[12]

第二，医学的专业化和医疗空间的陌生化造成医患关系失序。现代化进程中行业分工越来越细，专业化倾向下的医患关系面临严重的信息不对称，而这种不对称在我国表现尤为明显。医院等西方医疗体系在我国的存在时间较短，相关医学知识的普及程度较低，而迥异于西医的传统中医理论在我国民众中有较大影响，导致医疗观念的错位和隔阂。以西方医学为基础建立的医院诊疗程序以其特有的专业化和分科化为基础，医院制度输入中国本土，相当于在“国家”与“社会”之间嵌入了一个陌生的“公共空间”。[[14]]375传统中医辩证施治，注重私人性和个体差异性，而西医以普遍性和类型化为理念，将治病这种私人事务转入医院这一公共陌生空间，用仪器设备取代国医大夫的温情问诊，传统医患关系的伦理意义被替换为“契约责任”。“医疗鉴定报告”、“手术风险告知书”等体现出的“有限责任”意识与我国民众对医者“无限责任”的传统想象存在冲突。当高度专业性的医疗行为导致严重意外后果，却无法给患者和家属一个传统意义上的合理“说法”时，患方就会根据片段化的观察错误搭建因果关系[13]，并过多诉诸非理性的情感因素，从而使得诊疗过程在患者家属心中成为一个不可知的“暗箱”，在这种“暗箱”阴影的笼罩下，医患关系变得越来越紧张。

第三，转型期医患关系遭遇信任危机。医患关系的结构绝不是简单的“二体”结构，而是渗透或镶嵌在整个社会系统之内的多元结构。[[15]]18因此，外部环境——包括政治、经济、文化等方面的社会环境变化都会引发医患关系的变动。我国自上个世纪80年代开始的医疗卫生体制改革，将市场经济引入医疗行业，合作医疗、全民医保制度被自费医疗制度取代，医院成为独立经济核算的盈利主体，医生也转变为消费合同下的服务提供者。2005年国务院发展研究中心课题组发表了《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，认为我国医疗体制改革整体上是失败的，卫生改革带来问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。医患关系是一种信任度极高的良性关系，而非商业契约可以产生。患者之所以将自己的健康乃至生命交由医生掌控，是因为传统医患关系的高信任度可以减少交易成本，弥补个体信息获取能力的有限性，达到社会合作的目的。一旦信任机制被破坏，主体间交易费用的增加必然阻碍进一步的合作，并走向恶性循环。医疗体制改革将单个的患者抛入市场，伴随着传统熟人社会被陌生人社会取代，以及医疗机构甚至医生的谋利化趋势，传统医患信任关系被不断侵蚀。当“送红包”成为重建信任、弥补市场不足的社会分配机制时，高度信任的医患关系就扭曲成了相互猜忌的利益对立关系。2013年对北京市八家医院的问卷调查显示，46.4%的受调查者认为医患关系不和谐、不信任。[[16]]24

综之，作为诱发医闹行为的基础事件，“医疗事故”的产生机制包含内外部双重因素。内部因素中，医疗行业的专业性和医疗结构转换是问题的核心，并且处于引而不发的状态；外部因素中，医疗风险的现实化是导火索，在医疗过度商业化而侵蚀传统信任关系的背景下，触发医患关系中长久压抑的矛盾，使得“医疗事故”被模糊但名正言顺地生产出来，且成为医闹的有力口实。

 

三、纠纷化解：医闹事件中的互动和博弈

医闹相对于普通纠纷的一个突出特点就是“闹”，而“闹”这种“表演式”博弈行动是一个不断自我强化和再生产的过程。“过程/事件”分析正是基于社会实践的流动性而力图通过事件中人的行动的分析达到对事件结构的全面把握。聚焦南平医闹事件，纠纷的解决过程伴随着三次和解尝试，对立双方随着力量对比的变化而呈现出不同的行为态势，并影响着纠纷化解的全进程。正如福柯看所说，对于任何一种权力的考察，都应当是在微观层面，应当在权力运作的末梢，在一种权力与另一种权力交界的地方；只有在这里，我们才能真正了解权力是如何实现的。[14]所以，对医闹的分析必须嵌入医闹事件的动态发展过程中，将平面的纠纷化解行为还原为立体的主体间权力互动过程。本文以下将通过情景叙述的方式呈现南平医闹事件中三次主要的纠纷化解尝试，并深入分析每次交涉过程中参与主体间的互动与博弈。

（一）医闹事件的互动情境与纠纷化解

第一次纠纷化解尝试：

时间：2009年6月21日凌晨。

参与者：医院副院长徐尚华；杨家亲属。

主题：和谈。

交涉背景：1.患者突然死亡；2.家属扣留主治医生；3.家属拒绝移动死者尸体。

交涉情况：

院方态度：先做死亡鉴定，然后根据责任进行赔偿。

患方态度：不鉴定，医院和鉴定机构都是一伙的，赔钱就行。

交涉效果：和谈失败。

和谈即民事非诉纠纷解决机制中的和解。和解的核心特征在于平等主体间意思自治下相互让步，以消弥法律关系的争议。[[17]]858该界定包含“平等主体”和“意思自治”两个重要前提，但现实生活中这两个前提都值得进一步商榷。作为抽象法律主体的当事人双方是平等的，这是法律地位平等性的一种理论假设，当把主体置于社会关系网络中时，主体间的力量对比必然呈现出不平衡性和流动性，从而产生双方谈判中的博弈和竞争。而博弈中双方的所谓“意思自治”也只能流变成一种“妥协”，一种互动平衡中的策略选择。具体到南平事件的第一次和谈情景，以博弈论分析，这是一场“不完全信息博弈”[[18]]83，院方处于信息劣势，其对患方的策略选择缺乏准确认知。此时院方面临两难选择：无原则妥协，可以求得一时安宁，但是有可能面临未来不确定的更多闹事行为；强硬、公事公办，有可能逼迫患方闹大，从而危机社会稳定，自己反而遭到政府的“惩罚”。而患方却充分把握了院方的博弈心态，从而坚信自己的最优战略就是坚定地闹下去。因为如果此时选择合作，医院的死亡鉴定结果肯定对自己不利（医院和鉴定机构都是一伙的），而唯有选择不合作并闹下去，才有可能获得赔偿。可见，正因为医院无法准确把握患方的行动逻辑，在整个事件过程中一直处于被动地位。而患方却准确找到了医院怕闹的“软肋”，从相对弱势地位转化为博弈中的强势方。这一博弈过程也从侧面证明了在医闹纠纷中，纯粹医患双方间的和谈行为不仅无效且缺乏公正性。

第二次纠纷化解尝试：

时间：2009年6月21日上午。

参与者：纠纷双方——医院方和患方；第三方调解者——南平市卫生局领导、死者所属太平镇的领导；警察。

主题：调解下的和谈。

交涉背景：1.警察介入；2.第三方政府组织介入调解；3.第一次暴力冲突发生。

交涉情况：

患方：要求院方赔偿80万，一分都不能少。

院方：无法接受过高的赔偿要求。

交涉效果：调解失败。

调解是我国非诉纠纷化解中的常见解纷方式，按照主导调解主体的不同可以分为：人民调解、行政调解和司法调解，本文主要关注政府主导下的行政调解。调解区别与和解的关键点在于非利益相关的第三方的介入。南平医闹事件中作为调解第三方的是政府组织，具体到第二次纠纷化解尝试中就是太平镇政府和南平市卫生局。很明显，卫生局明显不符合调解者中立性的要求；但是，即便作为国家权力体系末端的镇政府，其表面看来是利益无涉的第三方，但在行政体系内部，在涉及社会稳定的医闹事件中，维稳的压力挟持了其中立的形象。可见，第三方的非中立性正是这次调解失败的关键点。作为政府组织代表的南平市卫生局和杨厝村所属太平镇政府的介入虽然没有调解成功，但却表明患方“闹”的行为策略取得初步成果——引起了政府的关注。因此，患方更坚信了“闹”这一策略的有效性，此时是否收手关键看院方能否满足自己的诉求。此时，作为事业单位性质的医院认为政府态度应该向自己倾斜，并且卫生局和镇政府的介入必然能够调动更多的社会资源说服患方在赔偿额度上有所松动。所以，医院认为无论从接受能力还是博弈力量对比考量，对方要求的80万赔偿数额无法接受。可见，第二次调解过程中，虽然加入了第三方调解者，但是由于缺乏中立性以及更高级别的利益统合性权威组织，这种介入至多算是一种“缓兵之计”，并且最终表现为“合意的贫困化”[[19]]70和矛盾的激化。

第三次纠纷化解尝试：

时间：2009年6月21日夜—6月22日凌晨。

参与者：纠纷双方——医院方和患方；第三方调解者——南平市委、市政府

主题：调解下的和谈。

背景：死者家属堵塞城市道路，致使交通中断；防爆警察压制了第二次暴力冲突；南平市委、市政府派出了处置突发医疗纠纷事件临时小组。

交涉情况：

市委、市政府决定：鉴于再不尽快解决此恶性纠纷，可能引发更大的社会群体性事件的情况，要求第一医院立即支付杨家21万元，并退还死者家属所交的全部医疗费用6000元。

医患双方：同意。

交涉效果：医患双方签订协议书；患方撤离。

“当社会条件变化、尤其是政府处置措施不当、丧失公信力的时候，在法律框架之内活动的“维权事件”会迅速转变为社会泄愤事件”[[20]],南平医闹事件的第三阶段即由维权行动转化为社会群体事件，并导致政府应对策略的急剧转变：首先，警察由起初对围堵医院、拉横幅设灵堂等闹事行为的放任态度，转变为主动出击并动用警戒措施打压闹事者；其次，调解主体由卫生局、镇政府等下级政府部门转变为市委、市政府等上级政府机构；再次，政府态度由暧昧不明，拖延推诿转变为渐趋明确化、果断化。

此时的调解形态也发生了转变：如果说第二次纠纷化解中的调解是交涉型调解的话，第三次纠纷化解中的调解就是压制型调解，即市委市政府与其说是一个调停者，不如说是一个以暴力为后盾的强制执行机构。在调解进行之前，政府单方面作出了一份包含详细的补偿方案的决定，且塑造出不容质疑的权威态势。鉴于此，医院必须执行政府的决定，因为其作为事业单位而受政府管制，并且从长期博弈后果看选择与政府合作的成本远低于不合作的成本。患方在防爆警察介入后，震慑于国家暴力机构的强大性，同时意识到闹大的行为触碰到国家的容忍底线，藉着政府“21万”的诚恳态度，自然而然选择合作态度。不得不说，调解者的角色定位严重影响调解的效果，例如在这次调解中如果市政府像卫生局一样作为一个交涉型调解者，其可能面临纠纷无法解决和威信丧失的困境，其代价是巨大的。而选择作为一个强硬的调解者，虽然有“强权”的嫌疑，但这仅仅是行政行为的微小瑕疵而没有危及合法性，反而在某种程度上巩固了其权威地位。可见，政府这一第三方调解者是根据纠纷背景等社会状况性因素来选择整体上看代价显得最小的角色。[[21]]62-66

（二）医闹事件中各方的博弈策略

前述以时间脉络展现了南平医闹事件中的三次纠纷化解情景及相关主体间的整体互动状况，这是一种横向的发展叙事；下面将以事件主要参与主体为焦点，纵向把握患方、院方和政府三者各自的行动策略，只有立足于纵横交织的社会网络关系定位，才能充分认知具体场域中博弈主体的适应性行为选择，进而为纠纷化解提供合理的决策路径。

1.患方的策略

第一，“问题化”策略。“问题化”是我国民众在上访中经常采用的一种行动策略，其基本行为模式是通过凸显化的手段不断强调自己问题的严重性和紧迫性，以引起有权主体的重视，从而达到问题快速解决的目的。问题化策略的一般表现形式有静坐、请愿、示威、堵塞交通以及暴力冲突等，在医闹事件中，其突出表现为展示死者尸体、占领医院、侮辱医生等行为。问题化策略的普遍存在与当代中国基层政府的治理逻辑密不可分：一方面，随着我国市场经济建设的不断推进，政府的治权不断弱化，基层权力甚至出现了“悬浮”[[22]]现象，而政府全能化的管理目标仍在基层政权运作中有所残存，加之管理事务的日益错综复杂，导致基层政权有限的管理能力和宏大的社会管理目标之间的冲突不断加剧，机会性和被动性成为日常治理行为属性的常态。另一方面，虽然我国法治建设已经推行多年，但政府对社会矛盾冲突的处理仍旧倚重策略性和机会性的开口子、拔钉子、揭盖子等方式，社会治理缺乏规则性和统一性。于是，政府与民众的互动变成了两个机会主义者的博弈，而这一博弈的均衡就是：民众将自身的诉求“问题化”，政府再着手解决。[[23]]所以，闹大就成为普通民众倒逼政府，使其将自己的问题提上政府议事日程的有效途径。也因此，“大闹大解决、小闹小解决、不闹不解决”成了基层群众“抗争”行动的必然逻辑。

第二，藉尸抗争策略。将患者尸体摆放在医院门口，或者借助死者尸体进行种种抗争，以达到威慑的目的和促进纠纷的解决，这种“藉尸抗争”的行为在医闹事件中常常被运用。南平医闹中，死者的尸体先是被家属拒绝移走；接着家属威逼主治医生亲吻尸体，进行人格侮辱；然后患方拒绝解剖尸体进行死亡鉴定；最后因为政府态度转变，要求彻查事件责任，杨家决定不火化尸体，也不下葬。在整个事件中，患者的尸体被不断用作斗争的武器，且屡试不爽。依照法治逻辑，家属将患者尸体摆放在医院等公共场所或者用尸体侮辱医护人员，其已触犯了《治安管理处罚条例》，公安人员依法应对该举动进行控制，并对尸体进行处理。然而在南平事件中，闻讯赶到的警察只是维持现有秩序，避免发生恶性冲突，而没有对尸体等抗争物品采取任何措施，这种非法治的行动逻辑引人深思。日本学者上田信曾经指出，“中国社会的常识是，尸体对社会来说是危险的”[[24]]139。尸体的这种危险性来自于尸体作为“象征符号”所具有的社会意义。在我国传统社会，死者的尸体承载着死者在另一个世界的灵魂延续功能。丧葬仪式是今生与来世的连接点，入土为安一直是传统中国丧葬文化的核心要义。如果死者是非正常死亡（非理死），则往往与另一个非常重要的文化概念——“冤”紧密相连。[[25]]在这种社会记忆下，尸体作为表达不公和愤恨的武器就成为必然。可见，在南平事件中，患方之所以不断借助尸体进行“闹”的行为，且警察加入这场闹剧时也没有对尸体采取任何措施，这是传统伦理观念影响下中国基层秩序维持中必然遭遇的尴尬。也因此，“对尸体的控制成为群体性事件社会动员水平高低和能否平息的关键”[[26]]7。

第三，模糊化策略。模糊化是医闹事件中患方将自身诉求不断合法化的一种表达策略。鉴于自身取证能力和认知能力的有限性，医疗纠纷中，患方会尽量避免复杂、专业的责任追究机制，转而寻求道义与国家政策上抽象、模糊的话语支持，并将其转变为对自己有利的形式表达出来。模糊化策略可以避免患方在纠纷化解中陷入过高成本投入的困境，进而达到利益最大化的目的。其主要表现有：第一，推理过程的模糊化逻辑。死者家属对“医疗事故”的认定主要依据是 “医生态度冷漠，根本没当回事”，“他们要是抢救及时，我爸爸绝不会没了”，“我哥好好的一个人，走着进去的，怎么就死了？！”（以上都是记者采访时死者弟弟的回答。）在整个事件中，患者家属拒绝接受死亡原因鉴定，但又诉诸直觉制造出“医疗事故”的“真相”。第二，对事实的模糊化态度。在医院要求进行死亡鉴定时，死者所在村村长杨纯恩说：“我们是农民，大道理，听不懂，鉴定专家都是你们的人，我们不鉴定。死了人，赔钱就是了！”在村长这段话中，我们看到了中国传统观念中的所谓“死有理”的评价逻辑。换句话说，因为人死了，死者就有理，对方就理亏。其实，这是一种倒果为因的归责逻辑。这种逻辑依赖于传统儒家思想中“人活一口气”的生活哲学，这口气就是理，人死了就是一种占理的事实展现，所以不问原因，对方肯定理亏。第三，责任主体的模糊化处理，将政府等第三方牵强附会为连带责任主体。责任自负是市场经济条件下风险归责的基本原则。医疗事故起因于医院的诊疗行为，作为独立的责任主体，患方的利益诉求对象只能是医院。然而，在南平医闹事件中，患方通过围堵道路，扰乱公共秩序的方式试图给政府增加压力。显然，患方将政府模糊化为责任主体，通过向对医院有管控权的政府施加压力达到问题解决的目的。这种模糊化策略也反映出患方成功地掌握了政府的维稳心态和不出事逻辑。

2.院方的策略

第一，息事宁人策略。院方在医闹事件中一般抱持大事化小、小事化了的息事宁人态度。南平事件中，从一开始医院就主动向家属寻求协商解决的渠道，争取做死亡鉴定，划分责任份额，进而进行赔偿以化解纠纷。尽管医院有报警这样的举动，但其并没有主动诉诸司法或者其他正式纠纷化解途径，这表明医院更愿意通过和解这种家丑不外扬的方式达到尽快恢复经营秩序的目的。这一医闹处置心态形成于现今医疗体制市场化之下，医院的过度市场化运营方式使得其被舆论、声誉所裹挟，稍微的负面信息都有可能导致医院的“破产”。故而，医疗行业在商业化环境中的处事策略也由黑白分明变为无底线妥协，由以理服人变为“以钱封口”。患方正是充分利用院方的这种心态，通过“闹”这种损毁声誉和扰乱秩序的便捷方式倒逼医院妥协退让。

第二，以“闹”抗“闹”策略。2009年6月23日上午，即南平事件平息后的第二天，南平市第一人民医院的医务人员自发组织到市政府门前请愿，打出 “严惩凶手，打击医闹”、“还我尊严，维护医院正常的医疗秩序”的抗争标语。这一举动使整个医闹事件的发展出现了戏剧性的变化——院方通过类似医闹者向政府施压的方式寻求自身权益的保护。“闹”是“弱者的武器”的一种表现方式，而医院这一本来强势的机构在这场纠纷中却转变为弱者，这表明在这场医疗纠纷博弈中院方也是受害者。医疗工作者的反抗直指医闹的深层破坏性：它影响了社会公平。[[27]]可见，医闹纠纷中政府的摆平术正在面临挑战，医闹这种“社会病”需要更理性化和规范化的治理措施。

3.政府的策略

第一，摆平术。“摆平术”[[28]]324-327是“压力型体制”[[29]]28-35下基层政府惯用的技术治理策略。南平市政府熟练并巧妙运用地方性知识和地方性资源就是这一策略的表现。首先，将死者所属镇镇政府引入纠纷化解中。作为与村民经常打交道的基层权力机构，镇政府兼具农民和上级政府双方代理人角色。在这一点上，患者方对镇政府的信任度要高于医院，所以，在调停中其充当着中间人的调剂润滑作用。其次，最终赔偿协议中的赔偿资金来源显示出市政府的资源调配和平衡能力。赔偿协议中赔偿金“21万元”由两部分组成：医院支付5万元，死者所属太平镇政府支付16万元。市政府认为，医院作为自负盈亏的机构，其承担责任风险的能力有限，如果在事故原因不明确的情况下就强制医院单独满足患方全部诉求，明显超出医院的可容忍底线，有可能激起医院以及医护人员的反抗[15]。所以，让医院之外的第三方替医院分担责任成了一种必须，而镇政府是最佳的人选。具体原因是：第一，从赔偿金的最终来源看，镇政府具有承担责任的现实性和合理性。虽然表面上是镇政府承担赔偿责任，但最终的资金来源主要还是依靠上级财政转移支付，镇政府只是一个经手人没有任何经济损，反而因为其顾全大局替市委市政府“背了黑锅”，未来可以藉此作为特殊照顾的由头。第二，从承担责任的效果看，即便这样的委曲求全方式危及镇政府利益，镇政府以及其内部人员也不可能采取任何“弱者的武器”式的反抗行为，这是由我国行政机构特点构决定的。第三，从相关主体的关联度看，镇政府作为死者及其家属所在地地方政府，发生如此大规模的恶性冲突事件，其负有直接的怠于管理之责，尽管这种责任看起来过于苛刻。

第二，拖延推诿技术，让“时间”来解决问题。对于南平医闹事件，有人质疑警察不作为，更有人质疑政府应急能力低下，没有及时制止事态恶化。这种指责有一定道理，但是其忽视了政府惯用的拖延推诿策略，以及该策略的某种情境合理性。医闹事件的发展是一个动态博弈的过程，静态的分析必然不能够认识到事件流变中不同因素参与的作用与效果。以警察的参与为例，冲突初期医闹气焰正旺，如果此时就采取强硬措施，存在将医患矛盾过早引向政府的风险，可能引发更强烈、更大规模的冲突甚至政治事件。此时，政府“拖延推诿技术”的运用正是为了消耗闹事者的“势”，从而达到最小化损失而最大化收益的目的。患方的赔偿要求由80万元降为21万元即是印证。当然，医闹发展中人员伤亡和医疗秩序混乱所造成的损失也是巨大的，而且随着时间的拖延，这种损失在不断增大。对此政府的治理经验是，闹事者“气”的释放必然是一个过程，政府的作用是能够适时介入并控制局势。

医闹事件是一个流动的博弈过程，医患双方和政府参与了这场互动游戏（如图一）。不同的事件发展阶段伴随着不同的主体行动策略；不同的主体在不同情境下半扮演着不同的角色，并通过资源调配和权力互动推动着事件的发展和演变。嵌入具体社会机制中的医患纠纷化解过程突破了传统纠纷化解的理论脉络，呈现出中国式纠纷化解的独特面向。

 

图一

四、医闹的异化[16]：暴力伤医与职业医闹

医闹是医患关系扭曲背景下患方维护自身权益的一种博弈策略，其虽处于法律的灰色地带，但在道德价值与情感理性方面仍具有适度性。但是，随着医疗纠纷规制的逆法治化发展趋势不断加强，纠纷化解的常规渠道反而日渐淤塞。加之医疗纠纷背后掩盖着种种社会矛盾，越来越多的非理性暴力行为和谋利投机行为在医疗纠纷过程中表现出来，使得原本混乱的局面更加雪上加霜。

（一）从“软暴力”到“硬暴力”

传统意义上，医闹行为是一种非暴力的缠闹行为，具体表现为言语威胁、人格侮辱或者轻度肢体伤害等，但其都控制在私力救济的软暴力限度之内。然而，近年来的新闻报道及学者调研发现，医闹事件的暴力化趋势日渐明显，最极端的表现是越来越多“杀医”事件的发生。2012年3月23日，患者李梦南闯入哈医大一院风湿免疫科医生办公室，用水果刀胡乱捅刺，造成医护人员1死3伤；2013年10月25日，患者连恩青突然闯入温岭市第一人民医院，用刀捅死为其手术的耳鼻咽喉科主任医师王云杰；2014年2月17日，患者齐洪生手持铁管，闯入齐齐哈尔市北满特钢医院耳鼻喉门诊室，连击医生孙东涛的头部，致其死亡……据统计，2012年全国共发生严重伤医案件11起，造成35人伤亡。[[30]]

杀医者大都出于一种复仇心态：用暴力发泄自己内心对医生甚至医院的不满。复仇是最原始的私力救济行为[17]，在缺乏公力救济的前政治社会，看似非理性的复仇行为实质上是一种低成本的理性选择行为，因为报复可以给予对方以及潜在的危害者一定的威慑，人的报复本能在进化中成为了自我保护的有效机制。然而，当代文明社会中，国家垄断了暴力机构并承担起公共执法者的角色，禁止复仇行为一方面是为了加强国家权威，另一方面也是为了克服私力救济的低效和无序性。因此，现代社会中复仇已经丧失了其存在的合理化根据，通过法律制度维持社会秩序成为了理性的选择，复仇也被建构为野蛮社会的野蛮行为而被现代文明社会的道德话语所抑制。医闹的极端形式——暴力伤医行为的出现表明我国医疗纠纷化解存在着公权力和制度缺位的状况，但这种缺位并非制度形式的缺位，而是制度被规避。医疗纠纷化解的正式制度被规避，主要是制度运行出了问题。不可否认，良好的制度运行不仅需要精密的制度设置，更需要信任关系作为辅助，以降低制度运行成本。信任是人类社会存在和发展的基础，是简化复杂性的机制之一。[18]医患关系遭遇信任危机，正式法律制度的运行成本不断提高，医患纠纷中“怨气”的制度化释放渠道被堵塞，当患者及其家属面临突如其来的死亡和伤残，悲痛和丧失理智是情感的必然反应。然而，由于前述医疗过程的“暗箱化”，“治疗——死亡/伤残”的简单因果联想使悲痛转化为对医生的怨恨，这在温岭杀医案中表现最为明显。连恩青将鼻子术后的不适归结为医生的阴谋，并认为所有医院都串通起来欺骗他，疾病的痛苦与焦躁转化为对医生的愤恨，这种仇恨情绪不断积聚并最终爆发为杀医行为。

（二）从“维权”到“谋利”

高风险性是医疗行业与生俱来的特性。1987年尼米兹等人检索了世界上从1980年至1986年发表的33篇有关文献，发现临床误诊率在15%-40%之间；1989年华西医科大学总结了5312例尸检，发现我国医院临床误诊率50年代是28.6%，60年代是29.1%，70年代是36.7%，80年代是32.5%。[[31]]随着我国经济的发展，民众对身体健康的需求度不断提高，医院接诊数量急剧攀升，随之而来的是医疗事故的频发。面对司法救济的程序复杂性和低效性，以及“医疗鉴定的二元结构”[[32]]的弊端，患方诉诸医闹这种非常规的权利救济途径具有一定的时空合理性。

新世纪以来，我国医疗体制改革进入瓶颈期，夹杂着众多因素的医疗纠纷成为社会矛盾爆发的集中地。媒体聚焦下医院管理混乱和医生医德丧失不断侵蚀着民众对医疗行业的整体信赖感。同时，随着我国压力型社会维稳体制的不断固化，从中央到地方各级政府都将维稳作为日常工作中的重点[19]，一旦出现群体性事件，政府第一反应是如何通过利诱进行平息，由此导致各种闹事谋利现象的发生。[20]在此背景下，以“医疗事故”为要挟，向医院索要巨额赔偿的谋利型医闹现象不断涌现。如果说传统医闹是以维权为目的的“维权型医闹”，那么如今越来越多的医闹是“谋利型医闹”。谋利型医闹者借医闹谋取利益，其闹事原因往往很难说是合理合法的，但因为有医闹“开口子”的前例示范效应，使得众人竞相模仿并从中获取暴力。南平医闹事件中，患方的诉求主要是金钱利益，由此也引来了民众和媒体对其掺杂“职业医闹”可能性的怀疑，后续的官方调查对此没有定论，我们也无从得知在整个事件中是否有职业医闹人员的参与。但是，这种怀疑代表了一种社会共识——医闹的谋利化和职业化趋势日渐突出。

谋利型医闹的极端表现形式是职业医闹群体的出现。2012年，广东省东莞市发生一起医疗纠纷，由于职业医闹的介入，最后医院不得不支付了30万元的赔偿款。而事后医调委了解到，患者家属仅仅拿到了3万元，其他都被职业医闹瓜分了。[[33]]职业医闹是指受雇于医疗纠纷的患方，单独或与患方一起，采取在医院设灵堂、烧纸钱、打横幅、贴标语、围堵大门、堵塞交通、打砸医院财物、围攻殴打威胁辱骂医务人员等手段，以严重妨碍医疗秩序、扩大事态、给医院造成负面影响的形式施加压力于医院，从中牟利，并以此作为谋生手段的人。[[34]]职业医闹有如下特点（如图表一）：（1）组织严密，团体内部分工明确，从眼线、营销、策划到幕后组织，医闹组织发展出自己独特的产业链条。（2）医闹人员构成以老弱妇女为主，少量无业青年是其骨干成员。（3）职业医闹者多以患者家属身份参与闹事。（4）职业医闹者熟悉国家法律政策和医院的运作特点，闹事行为极富策略性。（5）职业医闹具有暴利性。可预见的是，职业医闹的出现加速了医疗纠纷的恶性化发展态势：一方面，职业医闹会主动开发医闹“案源”，他们经常潜伏在医院重症病房、妇产科以及太平间附近，一旦有医疗死亡事件就鼓动患者家属闹事，加剧医患关系的对立性。另一方面，职业医闹为了谋求更多利润，漫天要价、暴力伤医，使得医患矛盾更加尖锐，和解的可能性不断降低。

（图表一）

职业医闹的收费标准[[35]]：

 

收费标准	付费形式	参与人员	服务内容	备注
300元/人/天	日结	老年人、中年妇女	不参与暴力打闹，在医院门口或医生办公室外静坐	不包含午餐费
500元/人/天	日结	年轻男子	不定时在医院办公室出没，影响院方正常工作，给医护人员造成精神威胁
不定	一次性付费	社会人士	打击报复医护人员，若因双方肢体冲突造成医闹受伤，还需给医闹支付医疗费用

 

无论是暴力伤医还是职业医闹行为，都表明“医闹”这一处于法治灰色地带的私力救济行为异化为违法行为，医闹的维权目的逐渐为泄愤和谋利等目的所取代。在这种转化过程中，医疗行业的市场化改革所造成的医患关系伦理失序是问题的关键。“医者仁心”、“救死扶伤”等传统医患伦理关系被消费主义裹挟下的契约关系所掩盖，患者被定位为消费者，医生成了“拿人钱财替人消灾”的服务者。[[36]]连恩青非常规逻辑下的非常规行为选择折射出医患关系中患者对医生以及医疗行业的普遍恐惧感与不信任。同时，医院的无底线妥协，政府在社会治理中对“摆平术”的无原则使用，以及就业不充分，社会保障、医疗保险体系不完善等都参与了医闹异化的合谋。在这场合谋中，医患双方都是受害者，而唯一的受益者可能是那些职业医闹。本文借用“异化”这一概念来概括“医闹”现象的这一嬗变，表明医疗纠纷已经跃出普通侵权纠纷领域而走向更复杂以及更宏大的社会治理领域；同时，这一质的转变迫使我们对医闹问题的研究必须突破原有技术层面的分析而迈向治理原则与体系构建的层面。

 

五、医闹治理的现状与治理路径转换

（一）既有治理的效用有限性

医疗纠纷化解一直是国家立法、司法关注的重点。1987年国务院出台的《医疗事故处理办法》是改革开放后第一个专门针对医疗纠纷的法律文件；2002年，国务院和最高人民法院分别出台了《医疗事故处理条例》和《关于民事诉讼证据的若干规定》，推行医疗事故举证责任倒置，减轻患方的举证责任；2010年《侵权责任法》颁行，共用了一章11个条款专门规定医疗纠纷处理的相关问题。然而，司法解纷机制在实务中仍旧困难重重。具体表现在：一方面，由于《侵权责任法》对医疗事故的鉴定没有进行统一规定，导致出现司法鉴定和法医学鉴定并存与抗衡的局面。鉴定意见前后不一、重复鉴定等乱象频发，严重危机鉴定意见的证明力。另一方面，《民法通则》与《侵权责任法》对医疗事故赔偿标准存在较大悬殊，导致不同法院甚至同一法院不同法官对同一案件赔偿数额认定存在天壤之别，严重危机司法公信力。我国《医疗纠纷处理条例》明确规定，医疗争议解决途径主要有协商解决、行政解决和诉讼解决三种途径。中华医院管理学会的调查显示：我国医疗纠纷的最终解决方式中协商解决的比例为 83.31%，行政解决的比例为6.2%，诉讼解决的比例为10.48%。[[37]]可见，协商解决是医疗纠纷常见的化解方式，行政解决和诉讼解决的比例相对较低。而前文的分析表明现实中的协商经常演变为以“闹”胁迫的方式，从而使得协商解决的方式也出现效用有限的尴尬。整体看来，我国医疗纠纷化解机制在维护医疗秩序方面根本无法有效回应社会的需求。

医闹问题的出现对政府治理提出了新的挑战，面对这一立法和司法都无法进行有效应对的局面，政府只有进行综合治理。所谓综合治理，主要是一种联合公安部门、卫生部门和院方的一种联合解纷机制，其临时性的特点和部门阻隔的弊端导致现实治理效果也不理想。调查显示，针对医闹事件，公安机关不愿介入的占30.65％，不知如何处理的占18.81％，到医院后站在一旁观看的占10.22％，接警后不出警的占1.08％，整体上只有28.49％的公安机关会积极协助解决。[[38]]这也是2012年4月卫生部、公安部联合出台《关于维护医疗机构秩序的通告》的体制背景。对于卫生部门而言，其缺乏相应的执法权，在暴力医闹事件中缺乏有效的应对措施；同时，作为医院的上级主管机关，其利益关联性大大降低了患方的信任度，斡旋解决的中介作用也无法有效发挥。

通过上文分析，我们发现医闹纠纷化解中权力关系结构的二重性[21]特征：一方面作为普通底层主体的患方在医疗纠纷中运用“弱者的武器”同医院和政府进行抗衡，并因势调整“闹”的策略；另一方面政府支配着医闹的技术治理策略和利益再分配方式，通过对治理资源的调配，不断回应并调试着自身的行为选择。整个纠纷处理过程镶嵌在特定的社会形式和权力结构之中，并随着纠纷各方力量对比的变动而呈现不同的博弈均衡状态。本文所借助的“过程/事件”分析方法以价值“悬置”为研究立场，虽然医闹事件的过程分析中似乎流露出对各个纠纷主体的同情式理解，但这只是为了更客观展现事件的现实逻辑所必须具备的无偏见态度，并不背离价值中立的预设，也不代表笔者赞成医院诉诸和解的方式，以及政府对“摆平术”、“推诿拖延术”的运用。在医闹问题上，治理是必然的选择，因为医闹事件不仅使政府卷入其中，耗散国家的合法性资源，动摇政权的社会基础，而且加大纠纷化解成本，浪费社会资源。医闹的治理不能是头疼医头脚疼医脚的治标不治本策略，而应是治理理念的转变以及相关配套制度的建立和完善。

（二）从“随机应对”到“分类治理”

正是由于对医闹事件缺乏有效的分类，无法进行针对性的事前防控，所以规制措施往往流于“消防模式”的事后补救行为，致使或者将医闹笼统划归无理取闹的社会治安事件，或者将医闹统归划归维权事件，规制手段在简单粗暴与怀柔乏力两极间摇摆不定。现实中，不同医闹类型有着不同的利益诉求和表现形式，所以医闹治理必须区分类型，采取不同的治理手段。医闹类型的区分是一门艺术，通过实践经验的积累，一般能在与闹事者的接触中观察出来[22]。

根据医闹行为暴力程度不同可将医闹行为初步分为“暴力型”和“非暴力型”两大类，该分类侧重于医闹手段的考量。不同的暴力程度意味着不同的社会危害性和规制紧迫性，区分暴力程度是在医闹暴力化日渐明显的趋势下实现有效治理的第一步。手段定位之后，要想最终化解医闹纠纷，必须探求医闹者的行动诉求。所以，在暴力程度区分的前提下，根据医闹者诉求或者说目的的不同，可将医闹行为进一步细分为暴力维权型医闹、暴力谋利型医闹、非暴力维权型医闹和非暴力谋利型医闹四种类型（如图表二）。

图表二

手段	暴力		非暴力
类型	暴力维权型	暴力谋利型	非暴力维权型	非暴力谋利型
特点	情感、权利诉求为主，暴力发生突然直接，危险性大，可防控性较弱	利益诉求为主，暴力程度提升有一个过程，可防控性较强	情感、权利诉求为主，讨说法，沟通需求强	利益诉求为主，策略性强，缠闹为主，懂得“触线不越线”

 

暴力维权型医闹，主要表现是以情感宣泄或维权为目的而对医护人员采取极端的人身伤害行为。纯粹的暴力型维权型医闹不掺杂任何金钱利益诉求，往往是患者自身多次求医无果后身心受到极大伤害甚至扭曲，进而对医疗过程中的细微瑕疵无限放大或者是主观臆想各种内幕，心中不断积聚对医院及医护人员的各种不满，最终爆发为暴力伤医行为。从医闹的整体趋势看，暴力型医闹不断增多，这也和患方的医疗诉求日益多元化以及院方纠纷防控措施不到位有很大的关系。针对这类行为，由于其事发突然，往往无法预料并做出有效的治理防范措施。但是，此类医患矛盾的根源是诊疗过程中医患沟通的匮乏，有效化解患者心中的种种疑惑是避免此类悲剧的关键。加拿大学者卡斯尔（Eric J.Cassell）指出，信息共享对诊疗活动具有重要的作用，医生主动与病患交流医疗过程中的动态情况，可以有效地缓解医患之间关系的紧张。[[39]]

暴力谋利型医闹，该类型医闹以利益诉求为主，行为的暴力程度呈现过程性渐进提升态势。考虑到成本收益比，此类事件的医闹者一般会主动与院方进行胁迫性商谈，以医疗事故为借口，索要巨额赔偿费用。之所以会发展到暴力程度，说明闹事者的金钱诉求标准远远超出医院的责任范围或者说承受能力，“不得已”只有选择闹大的策略。此类医闹事件中，由于闹事者谋利诉求超出其权益损害的范围，更多属于无理取闹，所以，医院在应对此类事件中应做到：第一，必须保持原则，不能无底线妥协，这是避免此类事件重复出现的前提；第二，尽量诉诸司法救济程序，推动医疗事故鉴定正规化，通过规范化、程序化的方式解决此类纠纷；第三，积极寻求公安、政府部门的外部支援，维护医院的医疗秩序和医护人员的人身安全。政府和司法机构在针对此类事件的治理中，也应当避免传统做法中的“开口子”策略，斩断闹事者的投机念头；同时，对造成恶劣社会影响的暴力医闹事件，以及职业医闹行为应依照《治安管理处罚法》或者《刑法》的有关规定坚决予以严厉打击。

非暴力维权型医闹，这里的“维权”是套用西方权利话语的说法——医疗事故是侵权的表现，闹是维权的一种方式，最终目的是为了化解内心的不公平感。“侵权—维权”模式虽然并不能准确表达医闹中患方“讨说法”的心理诉求[23]，但因其符合当代权利话语，并在某种程度上表达了正在兴起的中国人的权利观，所以具有相当合理性。非暴力维权型医闹的诉求合理性较强，只是纠纷化解渠道的淤塞导致出现了当下的私力救济方式。针对此类医闹行为，院方应确立医闹处理的“有理推定原则”，即不先入为主预设其为无理闹事的前提下，与患方进行充分和真诚的沟通交流，避免主动的正面冲突，尤其是避免其向暴力冲突转化。同时，对患方的疑惑进行解答，引导其进入正规的纠纷解决途径。

非暴力谋利型医闹，以谋利为目的此类医闹暴力危险性大大降低，“闹”的方式柔和，组织者的策略性较高，懂得“触线不越线”的道理，并且这种医闹行为多有职业医闹的伪装参与。从这个角度讲，职业医闹的加入可能在某种程度上降低了医闹行为的暴力性。因为此类医闹者多是受职业医闹的策划和鼓动，投机心理较重，闹的意愿不够坚定，所以，在这一类型的医闹事件发生之初，医院以及社会各方的迅速反应是对医闹进行遏制的有效方式。对参与其中的职业医闹者要严肃处理，打消患方的投机谋利心理；同时对患方进行必要的法制宣传教育，从思想上纠正当下医闹者的错误心理动机。

现实中，这四种医闹类型界限并非泾渭分明，而是存在着交叉共存以及相互转化的可能性（如图二）。医闹的目的决定其选用的手段，同时，不同的手段反过来会影响其进行中的目的选择。例如，谋利型医闹多选用非暴力的缠闹手段，以避免过高的成本付出，极端维权型医闹更容易走向暴力化。维权型的医闹行为如果遇到医院的无底线妥协或者职业医闹的中途加入，都可能转化为谋利型医闹。暴力谋利型医闹可能由于诉求得到一定程度满足而走向非暴力化。并且，现实中更多的医闹行为兼具维权和谋利双重目的。因为大部分医闹维权胜利的标志是得到了一定的金钱赔偿，因此维权型医闹和谋利型医闹之间存在着一定的中间地带。引起医闹类型之间相互转化的因素是多种多样的，如医患双方力量对比，沟通的充分性，是否有第三方力量介入，“医疗事故”的严重程度，社会舆论导向等。

图二

 

（三）从“技术治理”到“法治治理”

从现有的医闹治理策略以及上述南平医闹事件中展现的政府治理技术可以看出，面对医闹事件，政府只是根据事态发展被动选择相关的治理策略，涉事医院也一般也是通过妥协赔款的方式“花钱买平安”。在整个事件处理过程中，不管政府还是医院，遵循的都是“不出事逻辑”，以及此种逻辑下的策略性行为选择。而现实的经验告诉我们，策略性治理方式具有较大的随意性和不确定性，正是这种不确定性反过来诱导了医闹行为的发生，因为只要闹就给钱，闹得越大给钱越多，以致出现“会哭的孩子有奶吃”的治理怪相。正因为正式权力的非正式运用，规范化的纠纷化解方式被策略性应对行为替代，最终导致规范化的法治治理被策略性的技术治理所“吸纳”[24]。问题是，策略化的医闹化解方式是特定情景下力量博弈的结果，随着达成和解时力量对比的变化，新的博弈就会被重新生产出来，继之必然是新一轮的妥协和策略治理，并由此循环下去。例如，南平医闹事件的后期，虽然闹事的患方被安抚并退出医院，但医院的医护人员却因为群体尊严和利益受到冲击而选择到政府请愿，用“闹”的办法对付“闹”。对此，治理路径依赖下的政府和医院仍不出意料地选择了再次的策略性解决方案：安抚医护人员并承诺追究闹事者责任。结果就是，政府在医闹事件中常常因为应对策略之间的冲突而显得朝令夕改，威信尽失。

法治治理可以克服上述技术治理的弊端。首先，法治是规则之治，法治追求以简单规则来应对复杂世界。在法治条件下，规范性和稳定性的行为预期使得政府和相关主体的行为选择趋于确定化和程序化，作为投机行为表现的谋利型医闹行为也就丧失了存在的社会空间。其次，法治背景下，由于行为预期的确定性和稳定性，社会交易的成本降低，非正式的医疗潜规则受到遏制，医患之间信任关系将呈现出正反馈态势的良性发展趋向。第三，法治治理下的医患纠纷处理突破了知识和资源的局限，通过程序正义弥补实质正义的瑕疵——例如现实医疗过程中医学自身的解释困境以及事故认定的高成本性，从而避免纠纷处理的扯皮现象，达到彻底化解矛盾冲突的目的。因此，医闹问题的治本之策在于从技术性的策略治理迈向规范化的法治治理。

此外，在法治治理路径下要限制并规范医患纠纷的和解行为。私立救济只是在一定情形下，一定限度内才具有正当性[[40]]346，对谋利型医闹要限制和解的适用。医闹的异化和谋利趋势与医患纠纷中“闹”背后的灰色利益诱惑紧密相关，职业医闹正是附着在此利益链条之上的社会食利集团。所以，切断医闹背后的利益诱因是治理医闹问题关键所在。具体到医闹纠纷化解过程，限制医院无底线满足患者的私了要求是法治治理原则下消除医闹利益诱因的根本。反之，如果医院不经医疗鉴定程序而随意采取和解方式，满足患方的不合理赔偿要求，无疑给患方留下院方存在医疗过错的口实，并进一步危及医患关系，这不仅是对医院自身利益的损害，更是对相关医护人员名誉与权利的侵犯。我国相关法律对调解协议（合同）行为都要求私权行为不得损害国家、集体和第三方的利益[25]，而医患纠纷和解常常突破了这一原则性要求。众所周知，医院是国家事业单位，其提供的服务被视为“准公共产品”；同时，医院虽然自负盈亏，但日常运转经费仍包含着部分国家的财政转移支付，即某种程度上医院仍具备国有属性，那么其并不具备自身财产的任意处置权。医闹纠纷中，医院动辄即给予闹事者巨额的补偿，并且这种补偿经常是幕后的私密操作，缺乏相应政府机构的监督和制约。因此，这种和解行为侵犯了国家和集体的利益，具有一定的违法性。笔者建议，未来在医患纠纷处理中，应监督和控制医患和解行为，并引导双方诉诸规范化的第三方纠纷解决途径。实践中浙江省宁波市在这方面进行了有益的探索：市政府主导下成立医疗纠纷理赔中心，医疗纠纷发生后，如果患方的索赔金额不超过1万元，医患双方可自由协商；如果超过1万元，医疗机构必须向理赔中心报案而不能自行和解，由理赔中心负责调查、调解。

（四）建立并完善医疗纠纷第三方调解机制

医疗纠纷的畸低诉讼率倒逼政府不得不探索更加有效的非诉讼医疗纠纷化解模式。鉴于前述行政调解模式因中立性不足而不断碰壁的现实困境，建立中立第三方调解组织是一种可能的突破口。实际上，随着2010年8月司法部、卫生部、保监会联合发布《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，全国各地已经相继展开建设医疗纠纷第三方调解机构的探索。总结已有的探索实践，可以分为四种模式：第一种，以北京为代表的保险公司主导下的医疗纠纷化解模式；第二种，以河南安阳为代表的卫生局主导模式；第三种，以上海为代表的人民调解委员会主导模式；第四种，以南京为代表的营利性公司主导模式。[26]由于大都处于探索阶段，无法全面评定各种模式的有效性，但是，从已有的报道并结合相关理论，可以得出的结论是：首先，各种模式必须面对的首要考验是能否确保第三方调解机构的中立性，因为中立性是第三方调解被医患双方尤其是患方所能接受的信任前提。而四种模式中，河南安阳的卫生局联合公安部门所成立的调解中心仍没有走出传统行政调解的窠臼，调解效果可想而知。理论上最具中立性和专业性的是上海的人民调解模式，其借助于传统人民调解的组织架构，并聘请医学专家进行医疗事故评估，符合医疗纠纷调解机制的发展趋势。其次，运行中的第三方医疗纠纷调解组织面临的最大困境是经费不足问题。现实中医疗纠纷调解不可能也没有办法收取较高的费用，而医疗鉴定又需要充足的经费保障，这也是北京和南京有保险公司或营利公司介入的原因。虽然这些营利性组织的参与能够解决运营资金来源问题，但是中立性又会遭到质疑，这是第三方调解组织未来必须面对的两难困境。最后，调解协议的效力也是必须解决的问题。如果第三方调解组织主导下的调解协议不具有执行效力，或者仅仅被视为一种普通民事合同，达成合意之后医患双方都可以随时提出异议，很可能造成社会资源的浪费，进而不利于纠纷的及时化解和第三方调解组织权威性的建立。所以，对于此类调解协议与司法文书的衔接问题，是未来立法必须予以考虑的重点。

（五）相关司法措施的完善建议

司法专业化、职业化是未来的发展趋势，随着我国法治建设的不断推进和完善，医疗纠纷从调解转向诉讼也是必然的选择。所以，长远来看必须针对医疗纠纷特点完善相关的诉讼程序。首先需要解决的是医疗事故鉴定的专业性和权威性问题。我国医疗鉴定存在着二元鉴定结构，即医疗事故技术鉴定机制和法医学医疗鉴定机制并存的局面。医疗鉴定机构的不统一和鉴定内容的重复交叉必然导致鉴定意见的冲突，从而给医疗纠纷事故认定和责任认定带来很大困难；也导致患方不信医疗鉴定，误认为鉴定机构和医院之间存在着一定的利害关系。对医闹进行规范化治理，就必须统一我国医疗鉴定机构，加强第三方鉴定组织的独立性。同时，给予纠纷双方充分的鉴定人选择权，构建对鉴定机构的信任机制；建立医疗鉴定的一次终局原则，避免多次鉴定造成的前后不一和资源浪费。

此外还需要进一步完善以下诉讼程序：（1）参照小额速裁程序，医疗纠纷诉讼也应该在立案、开庭准备、庭审以及执行等方面给予程序优先权和变通权。（2）充分运用诉讼保全、先予执行等手段保障患者合法权益的及时保护。（3）在证据方面，除了依据《侵权责任法》中有关举证责任的规定，还应当对病例和鉴定意见等证据的质证和采信进行更加具体的规定，避免法官过大的自由裁量权。（4）对医患诉讼给予诉讼费用、执行费用等方面的减免。

 

作者简介：郑涛（1987—），河南南阳人，武汉大学法学院2014级博士研究生，主要研究方向为民事诉讼法学、法社会学。电话：18071144709，邮箱：zhengtao913@163.com。地址：湖北省武汉市武汉大学法学院，邮编：430072